Aanmeldingsformulier Voor wie gebeurt de aanmelding? * Mezelf Mezelf en mijn partner Mijn kind en/of mijn gezin Voor een patiënt van mij Anders... Andere... Geboortedatum kind 1 Geboortedatum kind 2 Ik ben * personeel VUB (incl. PHD/post-doc) personeel UZ Brussel student VUB geen van de bovenstaande Naam en voornaam Verplicht Geboortedatum Verplicht Straat + huisnummer Verplicht Gemeente Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Bij je aangesloten bij een mutualiteit? Ja Nee Met welke vraag contacteer je BRUCC? (Bv. Begeleiding, diagnostiek, rond welke klachten?) Verplicht Wie heeft je doorverwezen naar BRUCC? Verplicht Maak een keuzeDoorverwijzing huisartsDoorverwijzing psychiaterDoorverwijzing UZ Jette/PAIKADoorverwijzing studiebegeleidingscentrum VUBHuis van Gezondheid - Veerkracht voor zorgverlenersGeen professionele doorverwijzer Andere verwijzer en contactgegevens? Indien doorverwezen door SBC VUB: naam studentenpsycholoog? Huisarts en contactgegevens? Verplicht Welke momenten tijdens de week kan je/je client beschikbaar zijn? Verplicht Sta je open voor begeleiding via teleconsult of verkies je fysieke consultaties? * Teleconsult Fysieke consultatie Geen voorkeur Ik ga akkoord met de privacy policy Verplicht Laat dit veld leeg